FORMULARIO DE DENUNCIAS
Formas de digitaci
ón :
- Los campos marcados con (*) son obligatorios.
- Uno de los campos marcados con (+) es obligatorio.
Los datos que se registren en este formulario son de caracter estrictamente confidencial y su envio tiene como destinatario unicamente el Organo de
control de la entidad
Estoy de acuerdo con los términos y condiciones para la formulación de esta denuncia :
SI
NO
Usted es :
Cliente
Empleado
Otro
(*)
DNI
(*)
Nombres
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Apellido paterno
(*)
Apellido materno
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Fecha nacimiento
--Días--
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--Mes--
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Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
--Año--
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
(+)
Dirección actual
(+) Nº
Teléf./Celular
(+)
Correo electrónico
(*) Indique el tipo de actividad que se esta denunciando
Conflictos de interés
Robos
Violación de leyes o regulaciones
Falsificación de contratos, reportes o registros
Mal uso de información privilegiada
Notificación de actividades sospechosas
Prevención de lavado de activos y financiamiento de terrorismo
Discriminación u hostigamiento
Represalias
Uso inapropiado de sistemas electrónicos
Otros
(*) Escriba el nombre del(los) empleado(s), funcionario(s) o Director(es) involucrado(s) en la denuncia.
(*) Indique el lugar donde ocurrió el incidente :
Agencia Ica
Agencia Imperial
Agencia Nasca
Of. Esp. Palpa
Agencia Mala
Agencia Puquio
Agencia Huamanga
Ofic.Informativa: Galeria Sta.Angela
Ofic.Informativa: Galeria Sta.Angela
Ofic.Informativa: Centro Negocios
Ofic.Informativa: CoraCora
Agencia San Vicente
Agencia Parcona
Agencia Lurin
Ofic.Informativa: Imperial
Agencia Chincha
Agencia San Isidro
Agencia Huacho
Agencia Camana
Agencia Andahuaylas
OF. ESP. CHALA
Of. Esp. Pueblo Nuevo
OF. ESP. INF. SANTIAGO
OF. ESP. L.C. CABANA
OF. ESP. L.C. CARAVELI
OF. ESP. L.C. CHALHUANCA
OF. ESP. L.C. CHILCA
OF. ESP. L.C. CORACORA
OF. ESP. L.C. PARAMONGA
OF. ESP. L.C. SUPE
OF. ESP. L.C. SUPE PUERTO
OF. ESP. L.C. TAMBO
AREAS ADMINISTRATIVAS
Agencia Huaral
Agencia Barranca
Agencia Abancay
Agencia San Juan Bautista
Agencia Pedregal
Agencia Marcona
Agencia Cercado Ica
Of. Esp. Aplao
Of. Esp. Uripa
Agencia Miraflores
(*) Fecha específica o aproximada en que ocurrió el incidente :
--Días--
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--Mes--
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
--Año--
2012
(*) Suministre todos los detalles relacionados con su denuncia, incluya todos los comentarios que estime pertinente para el debido entendimiento de la
misma, inclusive las ubicaciones de los testigos o cualquier otra información que pueda ser valiosa en la evaluación y resolución final de esta
situación.
(*) ¿Por cuánto tiempo cree que ha estado sucediendo este problema?
Días
Semanas
Meses
Años
(*) ¿Cómo se dió cuenta de esta irregularidad?
De ser el caso, identifique a las personas que hayan intentado encubrir este problema y las medidas que se tomaron para encubrirlos
¿Ha confrontado a la persona involucrada en este comportamiento?. Si la respuesta es positiva, indique usted que dijo o hizo a la persona.
SI
NO
Adjunte la información que evidencie lo anteriormente expuesto :
(*) ¿La Gerencia esta conciente de este problema?
SI
NO
(*)
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